IMPLANTES DE CARGA INMEDIATA

Parte 1:INTRODUCCIÓN


Hoy en día se ha vuelto con cierta fuerza a los implantes de un cuerpo es decir raíz cuello y muñón.
Estos implantes suponen una novedad,que no es tal.

No siempre todo lo último es nuevo.
Simplemente quiero remontarme un poco en la historia para considerar a todos aquellos que hayan hecho algo notable, ingenioso, precursor de lo que hoy se ve tan actual.

En 1982, en Toronto Canadá, en la Conferencia sobre Oseointegracion en la Clínica Dental surgió lo que se llamo "Procedimientos de la Conferencia de Toronto sobre Oseointegracion" y a partir de alli hubo un cambio en la forma de interpretar la implantologia dentaria.

Un modelo que venia siendo el paradigma de esta especialidad fue reemplazado por otro.

Según Kuhn dos individuos pueden observar el mismo fenómeno y llegar a distintas conclusiones y aún opuestas o antagónicas, esto se debe a que su modelo interpretativo es diferente,tienen diferentes concepciones de un fenómeno.

Sus conocimientos derivan de paradigmas científicos que no concuerdan.

Ninguno está totalmente acertado ni totalmente equivocado.

Tienen diferentes cosmovisiones.

Desde mucho antes de 1982 hubo diferentes escuelas de pensamiento en cuanto a los implantes dentarios y muchas de esas concepciones se vieron dejadas de lado ante la avasallante ola de oseintegracion venida de Gotemburgo que arraso con todo lo que no fuera la ortodoxia
Pero la ciencia,abandona una idea que considera agotada para tomar otra hasta que un nuevo punto de vista abre la vieja carpeta y vuelve a retomar la anterior idea,con nuevos fundamentos.
Es muy largo enumerar la cantidad de procedimientos de cumplimiento que el protocolo de Toronto instauro (en otro momento se detallaran)*
Como era de esperar todo lo que hasta ese momento se venia haciendo cayo en desuso,y comenzó a ser mal visto en los ámbitos académicos que rápidamente tomaron lo nuevo no solo como mejor sino como absoluto.
En los centros de estudio se interesaron , en la industria se interesaron, y comenzaron a publicar papers frenéticamente y así tenemos miles de publicaciones formando un cuerpo de conocimiento casi inabarcable.
El diente se relaciona con las estructuras óseas a través del ligamento periodontal y es el único órgano que atraviesa un tejido de recubrimiento y no es invaginado por él.
Por analogía con este fenómeno se suponía que cualquier elemento insertado en los maxilares al configurar un puente entre el medio interno y el medio externo debería interponer una barrera biológica semejante al ligamento periodontal.
La idea dominante era que "cualquier elemento metálico implantado en el hueso desarrollaría una capa de tejido conectivo"(Southam y col. 1970) y la preocupación de los implantologos era:
la estabilidad de los implantes
las infecciones en el cuello en la emergencia y
el manejo de la carga que por lo general era casi inmediata
Tal vez hoy no se cuestione tanto la carga inmediata,los implantes colocados a través de la encía sin hacer colgajos,la torsión del cuello de los implantes pero durante mucho tiempo esas prácticas ponían al profesional al borde de la acusación de mala praxis.(continúa)

IMPLANTE DE DINO GARBACCIO

Prof.Dino Garbaccio

Hay un concepto que hoy es nuevamente utilizado y que en otro momento tuvo que esperar su oportunidad

Todos los implantes de un cuerpo tales como el de Tramonte o el de Garbaccio argumentaron que gran parte de fracaso era su inclusión en el hueso esponjoso en el cual había un débil trabeculado poco mineralizado y de escaso poder retentivo. 

Cada uno aprovecho algo de su diseño para estabilizar el implante.

Tramonte hace hincapié en el ancho de las espiras como fijación.

Ambos autores llamaron a su implante Vite autofiletante.

Para mi los dos lo son y Garbaccio le agrego Bicortical que aprovecha las corticales oseas para conseguir la estabilización ,y considera que solo el suyo es realmente autofiletante.

El diseño del implante aprovecha el apoyo en la cortical superficial y de la opuesta ya sea la del maxilar superior ,la cortical del seno maxilar la compacta del hueso palatino o de la base de la mandíbula,es decir apoyos basales.

Esta técnica es muy sutil y el diseño mismo del implante hace que no necesite de un formador de rosca previo, ya que considera que ese instrumento rompe los bordes de la cortical al ingreso del implante.

Enfatiza Garbaccio que las formas romas y con un corte en forma triangular que actuaría como escalpelo , permitiría el escape de la viruta de hueso esponjoso que se pudiera formar y evitaría la compresión del hueso esponjoso en la rosca tallada en el hueso

                                                              

                                                                                                         

Una vez colocados se pueden paralelizar con relativa facilidad ya que son maleables y resistentes

Actualmente el sistema  ROOTT implants presenta un protocolo que permite colocar los implantes sin colgajos y luego se cargan en forma inmediata que tienen formatos semejantes y se llaman paradojicamente implantes compresivos. 

El implante de Garbaccio
El implante viene de 3,4,5,espiras de diametro 3,5 y 4.5 mm y de largo 30 mm  y para tuberosidad.de 33 mm y 5.5 mm

Se habrán visto en IMPLANTES (hagamos historia) los casos presentados por prestigiosos profesionales que ponen de manifiesto que las ideas van y vienen,pero no se pierden, esperan el momento en que el estado del arte las traiga nuevamente al primer plano.

EXCURSUS 1 LOS UNOS Y LOS OTROS

 EXCURSUS 1

(digresión que se produce dentro de un discurso o frase)

Hace más de 30 años un día por obra y gracia de un hecho fortuito una especialidad que había desarrollado una evolución según la cual se pretendia, que el implante de multiples formas tornillos, agujas, cestas, laminas, grillas casi todas de un bloque entre el implante y el muñón con que sostenía la prótesis formara una unión en el hueso, que lo hiciera estable …cambió
Esa era la implantologia »clásica« según Massimo Corradini en
»L´única implantologia » Bologna  3 de Noviembre 2012.
Se la llamo emergente, de un tiempo, de una fase y hasta allí era una actividad clínica-experimental empírica ajena a las universidades, que  no se interesaban en ella.
El hecho fortuito fue en 1952 cuando Per Ingvar Branemark en el Laboratorio de Microscopia Vital de la universidad de Lund diseñó e implanto una cámara óptica de titanio, para estudiar los procesos de curación del hueso, esta iba atornillada en la tibia de un conejo y al ir a retirarla se comprobó que estaba fusionada al hueso fenómeno que denominaron... Oseointegracion
Basado en estas observaciones el Dr. Branemark investigó el uso del titanio en distintas aplicaciones en el hueso humano incluyendo el anclaje de tornillos a los maxilares en reemplazo de dientes perdidos.
En 1982, en Toronto Canadá, en la Conferencia sobre Oseointegracion en la Clínica Dental surgió lo que se llamo "Procedimientos de la Conferencia de Toronto sobre Oseointegracion"
Este hecho modificó la implantologia dental, que hasta ese momento solo pretendía encontrar un análogo del diente y de su inserción al hueso.
Hasta ahí los implantologos aspiraban a colocar un implante y que este copiara de la mejor forma posible al periodonto, única forma de articulación al hueso conocida, considerando hasta aquí la anquilosis como una forma patológica de relacionarse un diente con el hueso.
Prevalecían dos formas de implantes cuyas únicas diferencias eran relacionadas con la ubicación sobre o dentro del hueso, y en este ultimo caso si era en profundidad o en extensión
D e la noche a la mañana había Oseointegracion y por oposición fibrointegración y fibroseointegración y Biointegración y ya había quienes defendían una o la otra y aparecen las primeras controversias
Estamos publicando una serie de técnicas implantarias y diseños de implantes que nos ponen en contacto con una forma de rehabilitar mediante implantes diferente a la extendida en la práctica cotidiana.
El porque elegimos una forma y no otra es por una cantidad de factores, pero creo que el principal es el desconocimiento de las técnicas que estén por fuera de lo establecido.
Este desconocimiento es debido a la comodidad que implica estar dentro de un terreno que se considera seguro.
Por otro lado la industria y la promoción correspondiente han apuntado todas sus energías $ en el sentido de lo políticamente correcto de una época.⁹
Pero también en esa época hubo otras escuelas de pensamiento que eligieron dirigirse en otro sentido, y que también tuvieron su parte de éxito en la rehabilitación con implantes


En primera instancia debemos decir que en el principio los implantologos utilizaban las distintas formas de implantes para colocar un poste….cuyo único objetivo es el transformarse en soporte para una prótesis dentaria.
Este poste sigue teniéndo la particularidad de unir o separar el medio interno del externo mediante una barrera biológica propuesta por los elementos biológicos duros y blandos y el elemento no biológico que confluyen en ese lugar.
Después de 1982 apareció un estudio académico que desarrollaba un protocolo y que establecía condiciones para aceptar la integración de implante.
Así de pronto empezaron a regir normas sobre la forma del implante y su tratamiento superficial.
La forma de inserción considerando desde la incisión del tejido blando hasta la sutura.
La instrumentación del hueso, (velocidad, irrigación) la colocación del implante en el primer tiempo quirúrgico, el recubrimiento por colgajo mucoso y la colocación de muñón en un periodo de tiempo diferente para cada maxilar de acuerdo con el tipo de hueso, para recibir carga protésica.
Esto daba como resultado la Oseointegracion.
Si por casualidad la temperatura del hueso al fresar subía de determinada temperatura o no había una fijación inicial, o se cargaba prematuramente eso producía la interposición de tejido fibroso que desintegraba el implante que se consideraba fracasado
on

Esta técnica se llamo sumergida, de carga diferida, de dos tiempos.

Cuando analizamos las dos técnicas vemos que el principio biológico que las inspira es el mismo la estabilidad mecánica de la estructura inserta, con inmovilización primaria y estimulación de una evolución reparativa (osea) y no defensiva (Fibrosa).
Los "clásicos" accedieron a la universidad propusieron un protocolo estandarizado y predecible, y los" modernos" aceptaron la constatación histórica de la carga precoz o inmediata, la profundidad cortical y la unión, soldadura de los implantes.  Massimo Corradini.(continuará)

THE BONE IS AVAILABLE-WHY NOT USE IT ? Leonard Linkow

                                    

            

                               (El hueso esta disponible -porqué no usarlo)

  

 

Frase nacida de observar después de una extracción la brecha entre las dos piezas remanentes.
Linkow como todos los pioneros de la implantologia descubrieron que realmente el hueso estaba ahí y que había que disponer de él,y desarrollaron todos los tipos de implantes que vamos viendo

                                                         

En estos días leí una nota publicada por el Dr. Silvano Tramonte a propósito de una visita hecha ,Eso me tento a publicar algo referente al Dr. Leonard Linkow otro de los enormes profesionales que enseñaron implantologia antes de que todo el mundo fuera implantólogo.


A propósito de mi idea recurrente de que cada uno ve las cosas de acuerdo a su propio paradigma y que dos personas pueden ver el mismo fenómeno de maneras diferentes teniendo ambos una forma de argumentación científica basada en distintas teorías ,diferentes escuelas de pensamiento y por supuesto en diferentes fuentes de financiación y difusión.
Ambas dan explicaciones razonables y muestran estadísticas que los favorecen.

El Dr. Linkow antes de la aparición de la escuela sueca de la mano de Nobel ,por el año 1967 inventó las láminas que llevan su nombre y yo no podría decir cuantos miles de ellas colocó en su vida profesional pero son muchas mas de lo que todos nosotros juntos podemos acreditar.

Nunca estuve con el personalmente pero recuerdo que por los noventa estuvo en el CAO no recuerdo la fecha pero dio una demostración de sus técnicas y decía que en su clínica se comenzaba a trabajar a las 6 de la mañana y que ya a sus setenta años tenia que trabajar todos los días además de sus intervenciones en casi todo el mundo ,en universidades centros de estudio etc.

Los implantes lamina son de elección en caso de huesos atróficos y de profundidades variables donde el espesor no da para un cilindro o implante con forma de raiz.




Tienen la particularidad ademas de aprovechar el hueso a lo largo.

Estos implantes se adaptaban según sus formas a las diferentes anatomías y se insertaban en una intervención sencilla que incluía, el levantamiento de un colgajo mucoperióstico con una incisión sobre la cresta alveolar.

El lecho del implante se talla con turbina bajo abundante irrigación con una fisura 700 L.

   


                                                                                                    
La inserción de la lámina se realiza mediante un dispositivo que es un porta implante sobre el mango del cual se golpea suavemente con un martillo quirúrgico para colocarlo.
Una vez colocado, se sutura.

Otra de las particularidades es que sobre estos implantes se cementa un puente provisorio generalmente incorporando piezas dentales contiguas talladas previamente.



También las laminas se unían con barras soldadas o con puentes cementados con otros implantes en forma de raíces.
Hay mucho para hablar sobre esta técnica,acerca de la carga temprana,de la unión con los dientes naturales,del tallado con turbina etc ...hay mucho y va a ser abordado en futuras entradas.ECV

IMPLANTE CRESTA ESTRECHA (CRETE MINCE) DE R. CHERCHEVE

Hoy vemos que además de los implantes O.I de dos tiempos quirúrgicos que se vienen usando desde hace mas de treinta años con una predecible capacidad de restaurar con éxito,conformados por dos partes,cuerpo y muñón , están los implantes de un solo tiempo quirúrgico que son un solo cuerpo que incluye el implante el cuello y el muñón y que hace muchos años se usan, con diferentes versiones de éxito según las marcas y las estadísticas e investigaciones que como dije en alguna entrada anterior tuvieron mucho menor presupuesto y difusión que los oseo integrados.
Son los implantes agujas, los implantes de Tramonte entre los que describí  y faltan otros como los de Dino Garbaccio al que le dedicare otras entradas y el implante de cresta estrecha de Raphael Chercheve que va a ser el objeto de esta entrada.
Lo interesante de esto que todos ellos son predecesores de otros implantes que se utilizan en la actualidad con mucho éxito.( los suizos),y que se basan en los mismos principios en plena vigencia.
Pasemos al implante cresta estrecha  están hechos  de Ti  muy dúctil que permite hasta 3 torsiones para corregir el eje del implante.
Los implantes de cresta estrecha son parte de una técnica de la que se pretende el máximo resultado con el menor trauma para los tejidos.
Tal como vimos con las agujas se insertan en crestas angostas que no podrían recibir un implante de 4 mm de diámetro.
Se profundizan en el esponjoso buscando la cortical opuesta.
Si vemos la anatomía de los maxilares veremos  que apuntan hacia ellas en ángulos divergentes, aprovechando la propiedad de torcer el muñón para paralelizarlo.

Estamos hablando de los años 60 mas ó menos épocas en las cuales los implantologos trabajaban sin tomografías y sin panorámicas.
El examen que evidenciaba la cantidad y calidad de hueso era físico, consistente en palpación, como se ve en el grafico de Chercheve que va a ilustrar esta pequeña reseña.



Luego viene la elección del lugar a implantar y con un contrangulo reductor se talla el hueso con una fresa larga y de grosor igual o menor al núcleo del implante.

El implante se coloca a través de la encia, se rosca con una llave en forma manual o con un contrangulo  de baja velocidad y buen torque.
El limite es el apoyo de la base del muñón cuadrado sobre la mucosa con una ligera presión.
Como casi siempre se busca el centro del esponjoso luego, el implante debe ser corregido en su angulacion con una pinza.

En algunos casos estos implantes así como los aguja, o agujas roscadas se han utilizado en casos de viejos puentes con movilidad a los cuales se los perforaba y a traves de esos orificios se colocaban  los implantes

Los hermanos Chercheve han sido grandisimos implantologos que manejaron, no solo los implantes que describimos sino yuxtaoseos y otros helicoidales, según las condiciones del paciente,del caso en si mismo con las consideraciones de cantidad y calidad de hueso y las posibilidades.
En otras entradas veremos otros temas acerca de ellos.

VITE AUTOFILETTANTE DE STEFANO TRAMONTE

STEFANO TRAMONTE

Posiblemente haya sido una de las mayores influencias en mi trayecto profesional por el camino de la implantologia.

El implante de Tramonte me involucra especialmente, y me hace recordar una frase que algunos hemos dicho alguna vez “ hoy coloqué un Tramonte"
Hace mas de 25 años tuve la oportunidad de escuchar y ver al Dott. Stefano Tramonte (presentando en Bs As sus implantes. Posteriormente en Montevideo 1999  pude conocer a su hijo Silvano Tramonte  que honra la trayectoria de su padre, y con el que participamos en la fundación de la Academia Iberoamericana de Implantologia Oral .
En Milán en 1964  se presenta El implante endooseo  racional con forma de  tornillo autorroscante(vite  autofilettante)
 En Napoles Italy en el congreso CIOCM 1962 ya había presentado un nuevo método….
El implante era totalmente diferente a los usados en ese tiempo  y con el INTRODUJO por primera vez,  el Ti que a partir de ese momento se usaría en todos los implantes sucesivos incluidos los de la escuela sueca.
Inspirándose en Strock comenzó usando Cr Co que resulto ser muy duro; paso por acero quirúrgico y desemboco en el TI.
El Dr.Ugo Pasqualini amigo y colega investigaba con carga inmediata , Con él tomaron  el implante , que presentaba la particularidad de colocarse a través de la encía  lo que resultaba sencillo, y era estable inmediatamente gracias a las espiras helicoidales anchas para probarlo clínicamente.
Un implante de 5 espiras tiene 220   mm2 de superficie de contacto.
La técnica es  mas simple , no fácil,  ya que hay que saber los principios que la rigen.
Se talla un túnel óseo angosto y se auto roscaba  con movimientos alternados con roscadores especiales.
No es este lugar el indicado para exponer la técnica y por eso me  voy a remitir a los catálogos de la marca para describir el implante en forma general.Foto
Es característico y único y puede tener entre dos y siete espiras siendo los modelos clásicos 3,4,5,6 espiras, tiene  distintos diámetros 2,5;3;3,5;4;5;5,5;6,mm Los formatos pueden ser cilíndrico y cónico.
Los largos son de 11,5 a 22 mm .Fotos
Como puede apreciarse hay muchas formas que se aplican de acuerdo a la cantidad y calidad del hueso receptor.
Tienen formadores de rosca e instrumental para desarrollar la técnica.
Hay catálogos disponibles para aquellos que deseen profundizar el conocimiento.
Estos implantes se han usado  solos para reemplazo de una pieza, solidarizados mediante soldadura  ya sea entre ellos y un alambre o barra de Ti.
Se han soldado a otros tipos de implantes como ser agujas y laminas.
 En la actualidad cuando se llego a comprender que la carga inmediata era posible hasta los detractores comenzaron a desarrollar implantes para ser cargados en forma inmediata a su colocación (Nobel Direct ,One Piece Implant) (Inmediate load implants. Marco Gargari y equipo ;Annali di Stomatologia 2008 )
Hoy que la carga inmediata a la colocacion de los implantes esta tan extendida no descarto la posibilidad de volver a tratar estos y otros implantes en hagamos historia.

SOLDADURA INTRAORAL. PIER LUIGGI MONDANI

La posibilidad de carga masticatoria inmediata hace de la implantologia  de una fase  un método mas rápido de restablecimiento de la oclusión de la función y la salud del sistema estomatognatico.
Las agujas, los tornillos y las láminas son implantes que fueron considerados de carga inmediata, en muchos casos se usaron solidarizados a dientes naturales caso de las laminas y tornillos.
(que en su momento describiremos) los otros se unieron para estabilizarse de diferentes formas de las cuales la mas espectacular y no totalmente estudiada y empleada es la soldadura intraoral desarrollada por Pier Luiggi Mondani y luego perfeccionada hasta la actualidad.
La carga inmediata en función “controlada” ejerce un estimulo regenerativo  positivo sobre el hueso pero….
Después de que se estableció la OI como el sistema de elección para la colocación de implantes los sistemas de carga inmediata no fueron tenidos en cuenta por la “cátedra” considerando que era arriesgado insistir en métodos que no habían sido convenientemente probados y que no ofrecían la seguridad que la OI ofrecía.
Durante mucho tiempo hubo una discusión acerca de la condición de única verdad de la OI con la consiguiente desacreditacion de las otras técnicas.

Si bien había quien practicaba estas técnicas como vamos a ver (en especial Stefano Tramonte, Dino Garbaccio, Leonard Linkow, trataremos de fundamentar las razones por las cuales no solo respetamos su trabajo sino que hemos trabajado en ese sentido.

Para poder colocar una prótesis provisoria inmediata es necesario que se aseguren algunos principios como la bicorticalidad, implantes con amplias bases roscantes , en planos divergentes y la unión mediante soldadura eléctrica con una barra, o alambre de Ti que haga además que las fuerzas verticales caigan sobre la cresta ósea. 

Al soldarlos los implantes pierden la individualidad al solidarizarse a una estructura rígida que reparte las cargas.

P L Mondani  dentro de esa línea de pensamiento desarrollo diferentes formas de utilizar la electrosoldadura intraoral en función de unir solidariamente los implantes para producir inmovilidad.

 Diseñó un implante que llamo T. V que partió del implante en T de Lo Bello modificado por J. M Juillet al cual le soldó dos agujas de Scialom de Ti que aumentaba el apoyo bicortical

                                                     
 En otra etapa de su inventiva desarrollo un implante cilindrico ancho con punta y rosca pequeña buscando apoyo tricortical

 Este implante fue usado en forma individual y particularmente soldado a dos agujas configurando Il tripode di Mondani
La soldadora de Mondani fue perfeccionada en la Clínica Odontoiatrica nella Universidad degli Studi di Modena, que certifico su inocuidad con los tejidos

Es una maquina con un pedal de activación del circuito eléctrico y de una pinza de soldadura con un resorte de tensión.
La soldadura se realiza por un proceso de sincristalización con fusión del
Ti en el punto de contacto bajo presión.
La pinza tiene dos electrodos adonde llega la energía contenida en una batería de condensadores. La corriente eléctrica de alta intensidad fluye por un tiempo muy corto del orden de los milisegundos .
Esta pinza debido al resorte debe ser apretada a presión  con la mano para que haya un pleno contacto entre los puntos que será el lugar donde el metal se funde uniéndose ambas partes
En el punto de soldadura puede haber hasta 1600 ° C de calor que no agrede los tejidos porque se disipa en las ramas de la pinza ,por la baja conductividad, además de hacerse bajo irrigación.
Esta pequeña recopilacion es a los efectos de hacer conocer estas tecnicas y
esta limitada por el espacio de las entradas pero hay gran cantidad de autores sobre todo de un importante polo de estudio como es Italia en donde desde hace entre 30 y 40 años se vienen aplicando con exito estas prácticas

Por supuesto para quienes se interesen hay una gran cantidad de estudios y de bibliografia que ha sido consultada para esta síntesis. ECV


Implantologia emergente electro soldada monofásica(Prof. Ugo Pasqualini  Prof.  Stefano Tramonte
Implante intraoseos TV c apoyo bicortical 1981
Implantoestomatologia e implantoprotesis 3 del 90
Luca dal Carlo
Utilidad de la implantologia emergente (The Notes).
La soldadura de los implantes sumergidos 12 años de experiencia clínica.
Revista Española de odontoestomatologia e implantes SEI Marzo 200